-大会エントリーフォーム-

この度は【ヒットマスボクシング大会】へのエントリー、誠にありがとうございます。
少し項目は多いですが、ご入力お願い致します。

 

日時 区分 場所
平成29年2月19日(日) 団体戦 横浜さくらジム
平成29年4月23日(日) 個人戦 横浜さくらジム
平成29年6月18日(日) 団体戦 調整中
平成29年7月29日(土) 個人戦 調整中
平成29年10月15日(日) 団体戦 調整中
平成29年12月3日(日) 個人戦 調整中

1. どの大会に申込みされますか?(1.日付 2.開催場所)

2. 氏名(○○ ○○)

3. 氏名のふりがな(○○ ○○)

4. 生年月日(1.○○○○年 2.○○月○○日)

5. 性別
男性女性

6. 所属(1.○○ジム 2.無所属の場合入力せず)

7. 都道府県

8. 市区町村

9. 体重(Kg)

10. 身長(cm)

11. 電話番号(○○-○○-○○)

12. メールアドレス

13. 過去スポーツ大会参加についてドクターより注意を受けたことがありますか?
あるない

14. 今までかかった大きな病気
あるない

15. ボクシングの練習を始めてから
1カ月3カ月6カ月9カ月1年以上

16. 練習時間
毎日週3日週2日週1日

17. マス(もしくはヒット・マス)ボクシングを始めてから
1カ月3カ月6カ月9カ月1年以上

18. 腹部の強化
しているしていない

19. 首の強化
しているしていない

20. ボクシング競技会への参加(公式)
あり無し

21. 大会参加に際し、負傷その他の障害、金銭持ち物の盗難など、自己責任とし、主催者に責任を問わないことをご了承いただけますか?
はいいいえ

22. 万が一の為、スポーツ安全保険にご加入いただけますか?
はいいいえ

23. 参加責任者(1.氏名 2.電話番号)

下の送信ボタンをクリックしていただいて完了です。